Behandelingsovereenkomst

- Patiënt:

Geboortedatum:

- Operatiedatum:

1) Hierbij verzoek ik B.F.M.L. van de Ven of een van zijn medewerkers, specialisten in mond-, kaak- en aangezichtschirurgie, een operatie te verrichten, te weten:

2) Er is met mij gesproken over de aard, het doel en de te verwachten resultaten van de operatie, evenals over eventuele complicaties zoals die vermeld staan op www.drbart.nl.
Ik ben op de hoogte gesteld van de eventuele neveneffecten die kunnen optreden na de operatie, zoals vermeld op www.drbart.nl.
Alternatieven voor de operatie zijn, indien ze bestaan, met mij besproken, evenals de voor- en nadelen van deze mogelijkheden.
Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen over de voorgenomen operatie en mijn vragen zijn tot mijn tevredenheid beantwoord.

Ik verklaar dat ik voorzien ben van voldoende informatie met betrekking tot deze operatie. Ik heb mede op grond daarvan na voldoende bedenktijd een overwogen beslissing kunnen nemen ten aanzien van de operatie.

3) Ik weet dat, tijdens de operatie, onvoorziene omstandigheden er toe kunnen leiden dat er aanvullende of andere operatietechnieken gebruikt moeten worden.

4) Het geven van algehele anesthesie wordt overgelaten aan de anesthesist; deze mag alle hiervoor geregistreerde geneesmiddelen gebruiken.
Het geven van locale anesthesie wordt overgelaten aan de kaakchirurg; deze mag alle hiervoor geregistreerde geneesmiddelen gebruiken.
Ik begrijp en accepteer dat er normale risico's aan de anesthesie zijn verbonden, zoals bijvoorbeeld overgevoeligheidsreacties op bepaalde medicijnen en het zich eventueel herinneren van delen van de operatie.

5) Ik begrijp dat er, indien nodig, een bloedtransfusie gegeven wordt.

6) Wanneer ik behoefte heb aan een gesprek met de anesthesist vóór de ingreep zal ik daarmee een afspraak maken via het secretariaat.

7) Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, zoals bij iedere operatie, mogelijke complicaties kunnen zijn: infectie, nabloeding, slechte wondgenezing.

8) Ik ben bekend met het feit dat er problemen met de wondgenezing kunnen optreden indien ik rook en/of nicotinepleisters gebruik. Drie weken voor tot drie weken na de operatie is roken en/of gebruik van nicotinepleisters verboden; nicotine vermindert namelijk de doorbloeding van het wondgebied, waardoor de wondgenezing verstoord kan raken.

9) Ik volg alle door de heer van de Ven of een van zijn medewerkers gegeven instructies die betrekking hebben op de operatie naar beste weten op.
Bij twijfel of onzekerheid zal ik in de periode na de operatie - eventueel na overleg met de huisarts - contact opnemen met de heer van de Ven of een van zijn medewerkers.

10) Indien zich onverhoopt complicaties voordoen, zal de heer van de Ven er uiteraard voor zorgen, dat ik met raad en daad wordt bijgestaan, zonder dat de heer van de Ven hiervoor extra kosten in rekening brengt.
Hiermee is niet gesteld dat de heer van de Ven ook eventuele vervolgschade voor zijn rekening en risico neemt.
Wanneer ik als gevolg van complicaties met kosten te maken krijg, kan ik deze alleen verhalen op de heer van de Ven, wanneer de complicaties hem zijn aan te rekenen.
De heer van de Ven is adequaat verzekerd voor zijn eventuele civielrechtelijke aansprakelijkheid.

11) Ik heb er WEL / GEEN bezwaar tegen dat foto's en tekst betreffende mijn operatie(s) geplaatst worden op de website www.drbart.nl.

12) Ik heb er WEL / GEEN bezwaar tegen dat mijn email-adres op de website www.drbart.nl geplaatst wordt.
Indien ik daarom verzoek zal deze informatie weer van de site verwijderd worden.

13) Ik heb er WEL / GEEN bezwaar tegen dat de heer van de Ven mijn huisarts
rechtstreeks informeert over mijn operatie.

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Naam in blokletters:

Indien de patiënt minderjarig is, dient de wettelijk vertegenwoordiger dit formulier te
ondertekenen. Vanaf 12 jaar moet de minderjarige mee-ondertekenen.